Por Gabriel Iezzi
3/3/2021

EL FRAUDE EN EL AMBITO DE LAS ART. DEFINICION Y RECOMENDACIONES PARA EVITARLO

De acuerdo con el artículo 6 de la Ley 24.557 de Riesgos del Trabajo: “Se considera accidente de trabajo a todo acontecimiento súbito y violento ocurrido por el hecho o en ocasión del trabajo, o en el trayecto entre el domicilio del trabajador y el lugar de trabajo, siempre y cuando el damnificado no hubiere interrumpido o alterado dicho trayecto por causas ajenas al trabajo.”

Así es que, si un trabajador sufre este tipo de accidentes, debe en primer lugar, comunicar la ocurrencia del siniestro al empleador quien a su vez está obligado a realizar la denuncia correspondiente ante la ART, o bien, realizar la denuncia directamente él ante la compañía aseguradora, y luego dar aviso fehaciente e inmediato a su empleador.

Sin embargo, se ha detectado que existen simulaciones de este tipo de accidentes con fines fraudulentos. Los accidentes domésticos y deportivos son aquellos que con más frecuencia suelen denunciarse como accidentes in itinere, con el objetivo de recibir prestaciones dinerarias y en especie de manera indebida para finalmente reclamar una indemnización por la supuesta secuela incapacitante de origen laboral.

La Resolución N° 38.477 de la Superintendencia de Seguros de la Nación, indica que el fraude es toda acción u omisión tendiente para obtener ilegítimamente un beneficio por parte de los asegurados, terceros, agentes de seguros, talleres, médicos, abogados, proveedores y empleados, así como otros profesionales que intervengan en ocasión de la contratación, emisión y/o contabilización de un seguro, o en la producción, comunicación, intervención y/o reparación de un siniestro.

Es un delito penado ética, legal y socialmente dado que provoca daños a toda la comunidad. En materia de seguros, esto afecta indefectiblemente en el ámbito económico dado que el impacto más visible es el incremento del costo de la prima perjudicando de ese modo a los asegurados (empleadores), quienes de buena fe cumplen con sus cargas y obligaciones.

Por tal motivo desde las compañías de ART se vienen implementando medidas y procedimientos necesarios para desanimar el avance de este tipo de fraude. Siguiendo con la Resolución SSN N° 38.477, en el inciso “a)” del ARTICULO 4° se describen los principales elementos básicos y conceptualización del fraude:

  • Acción u omisión perpetrada en el marco de una relación de seguros, incluyendo la conducta de comercializadores no autorizados, para recabar una ventaja o beneficio indebido para provecho propio o de un tercero.
  • Modalidades (listado enunciativo, no taxativo): Engaño, aserción de lo que es falso o disimulación de lo verdadero, artificio, astucia, maquinación, abuso de confianza o cualquier otro ardid.
  • El fraude como expresión de mala fe, puede configurar una modalidad delictiva criminal cuando es factible subsumir la conducta en alguna de las previsiones legales penales.
  • El fraude puede configurarse con la colusión de personal de la propia entidad, de servicios tercerizados, de profesionales que actúan como auxiliares de la actividad aseguradora u otros canales de comercialización.


Es común ver personas sin ética y moral intentando convencer a pacientes / asegurados ofreciendo servicios jurídicos innecesarios y prometiendo inexistentes beneficios económicos y agilización de trámites, generalmente en la puerta de las clínicas o consultorios médicos.

Algunos ejemplos de FRAUDE:

  • Denunciar un accidente que no aconteció en el ámbito laboral o que nunca ocurrió como si el mismo hubiese ocurrido en ocasión del trabajo.
  • Inventar un accidente cuando el real accidente nunca ocurrió o sucedió en otra ocasión.
  • Alterar o falsificar el día de ocurrencia de un siniestro para relacionarlo como accidente laboral.
  • Intentar o hacer tratar una enfermedad preexistente por la aseguradora.
  • Simular o provocar un accidente con el fin de percibir una indemnización que no corresponde.
  • Adulterar o falsificar documentación a efectos de denunciar un siniestro inexistente.
  • Iniciar acciones judiciales contra la ART inventando enfermedades o patologías inexistentes.


CLAVES PARA DETECTAR EL FRAUDE EN EL SEGURO:

  • Cuando se aseguran sumas importantes a personas que por su actividad o ingresos, no se justifican.
  • Cuando se nieguen controles médicos.
  • Si se suceden aumentos de suma asegurada sin aparente justificación.
  • Cuando se modifican beneficiarios.
  • Cuando la firma del solicitante difiere en distintos casos.
  • Si se reciben certificados de defunción en fotocopias sin mostrar el original, con enmiendas (aunque estas fueran salvadas) o si están firmados por profesionales "muy conocidos" por su conducta dudosa en el mercado.
  • Cuando el informe del médico tiene errores, o deja preguntas sin respuesta. Además, deberás prestar atención si el profesional no era el médico de cabecera, o si no pertenece a institución de salud alguna.
  • Cuando se recibe la documentación exigida simultáneamente a la presentación del siniestro, o si ésta resulta excesiva.
  • Cuando intervienen letrados en la gestión administrativa para el cobro.


RECOMENDACIONES ÚTILES PARA EVITAR EL FRAUDE:

  • No firmar ninguna documentación sin antes informarte en tu ART o con tu EMPLEADOR.
  • Desconfiar cuando te ofrezcan indemnizaciones vía telefónica, mensajes de texto u otro medio digital.
  • Las ART no envían traslados ni hacen citaciones de ningún tipo en estudios jurídicos externos.
  • Los trámites ante tu aseguradora son totalmente gratuitos y no hace falta la intermediación de gestores para realizarlos.
  • La Ley de Riesgos de Trabajo establece que tenes derecho a recibir atención médica de tu ART sin la necesidad de firmar ningún tipo de documentación con terceras personas o estudios jurídicos.
  • Procurar obtener datos de testigos reales y documentar, acorde a tus posibilidades, las circunstancias del siniestro, v.gr., mediante fotografías, filmaciones, etc. para evitar que aquéllas sean distorsionadas en tu contra.
  • Formular la denuncia del acaecimiento del siniestro, y que te sea informado el número de siniestro por el que tramitará internamente en la entidad.
  • No es lícito que la indemnización supere el monto de daño sufrido, como tampoco perseguir el cobro respecto de un siniestro que ya fue abonado por alguna otra aseguradora.



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