Por Gabriel Iezzi
4/2/2021

LA PREVENCIÓN DEL FRAUDE EN EL ÁMBITO ASEGURADOR

La prevención del fraude en siniestros se ha convertido en los últimos tiempos, en una tarea central de las aseguradoras así como también de los Estudios liquidadores que colaboran en la administración y gestión de los mismos.

El Fraude en seguros es un acto, que por engaño u omisión, una persona pretende obtener ventaja para sí, o para un tercero. El fraude es un delito.

Este delito afecta más allá del hecho puntual del perjuicio económico que sufre la compañía de seguros, vulnera directamente al sistema en su conjunto, provocando pérdidas serias; y a raíz de lo cual, se fueron instrumentando mecanismos de detección temprana de posibles puntos de fraudes que conllevan directamente con una investigación posterior y exhaustiva del hecho a través de agentes idóneos para ello.

En la tramitación diaria de siniestros surgen cantidad de hechos fraudulentos, que se ven identificados a través de los avances tecnológicos de entrecruzamientos de datos y medidas de colaboración que toman las aseguradoras entre sí.

La evaluación de un siniestro, surge desde el momento mismo de la denuncia por parte del asegurado. Y en ese momento, también juegan a favor de la detección los sistemas de geolocalización que se utilizan y que permiten determinar tempranamente si los hechos pudieron ocurrir de la manera denunciada.

El cruce de datos entre las aseguradoras a través de plataformas diferentes con las cuales se trabaja también permite determinar si determinada persona está registrada en base de datos, siniestros anteriores que tuvo, incluyendo posible participación como testigo en los hechos. Sistemas como CESVI (ORION) o SOFIA, permiten reducir el riesgo de fraude a través del entrecruzamiento de datos. Otros sistemas por ejemplo, INEBA, que si bien es una institución de la salud, al guardar en su sistema de datos, los informes médicos que realiza para las distintas aseguradoras con las cuales trabaja también permite identificar posibles focos de fraudes en la vistas médicas y lesiones que se reclaman. Lo mismo ocurre con la base de datos de la Superintendencia de Riesgos del trabajo.

Sin embargo, todas estas herramientas deben ser utilizadas complementariamente y como ayuda en la detección de fraude que realiza el personal idóneo a tal tarea.

Cada aseguradora implementa el area de FRAUDE utilizando estos sistemas y otros propios a través de diferentes check list que permiten orientar al analista del siniestro y/o liquidador hacia la detección de posibles fraudes.

Así cada compañía crea un Departamento de Control dedicada a detectar esta problemática.

Una compañía de seguros, como cualquier otra actividad, es una empresa debiendo ser competitiva y sustentable. Un siniestro fraudulento que no es detectado y se paga, es un perjuicio para la aseguradora y sobre tales hechos debe trabajarse para lograr mecanismos de detección y de disuasión en los diferentes eslabones de la cadena.

Tengamos en cuenta que los pagos mal hechos también se prorratean en los valores que deben pagar los aseguradoras por sus pólizas, por lo que la detección de estos hechos permite competitividad y mejor proyección del rubro asegurador.

Tips a tener en cuenta para evitar caer en situaciones “de riesgo”

• NO firmar denuncias o reclamos en blanco.
• NO aceptar dinero, o suscribir poderes o documentos sin comprender el alcance de los mismos.
• NO reconocer hechos que no han sucedido, ni aceptar la asistencia letrada proporcionada por terceros desconocidos.
• NO emplear pruebas falsas o proporcionar información complementaria falsa.
• NO modificar el estado del objeto del seguro, antes de la inspección o visto bueno del asegurador
• NO facilitar datos ni acceso a sus pólizas a terceros cuando ello no se justifique, ni permitir que se sustituyan o simulen las reales circunstancias personales, temporales, objetivas o causales, relativas al acaecimiento de un siniestro
• Se debe tratar de obtener testigos reales al momento del suceso



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